Stockdale Radiology - New Patient Forms

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New Patient Forms

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(English) Patient Registration Form

When patients enter our care, they fill out this admission form with basic information like their medical history, contact information, emergency contact information, a designation of the party responsible for payment and information about insurance billing if the patient carries insurance to cover health care expenses.

(Spanish) Patient Registration Form

Los pacientes completan este formulario de admisión con su información básica como su historial médico, información de contacto, información de contacto de emergencia, una designación de la parte responsable del pago e información sobre la facturación del seguro si el paciente tiene un seguro para cubrir los gastos de atención médica.

(English) HIPAA Privacy Form

This HIPAA privacy form outlines the manner in which our patients’ protected health information may be disclosed to third parties. Patients who sign these forms legally acknowledge that they have understood our privacy practices as healthcare providers.

(Spanish) HIPAA Privacy Form

Este formulario de privacidad de HIPAA describe la manera en que la información médica protegida de nuestros pacientes puede ser divulgada a terceros. Los pacientes que firman estos formularios reconocen legalmente que han entendido nuestras prácticas de privacidad como proveedores de atención médica.

(English) Co-Pay & Deductible

This form highlights how our healthcare practice collects applicable copays and 30% of your remaining amount due at the time of service. The amount due is only an estimate as your insurance will processes the claim based on benefits, medical necessity and authorization.

(Spanish) Co-Pay & Deductible

Este formulario destaca cómo nuestra práctica de atención médica recauda los copagos aplicables y el 30% del monto restante adeudado en el momento del servicio. El monto adeudado es solo una estimación, ya que su seguro procesará el reclamo en función de los beneficios, la necesidad médica y la autorización.

(English) Medical Release Form

The purpose of this request form is to give authorization for the release of medical images, reports, and records and to compare past treatments/surgeries and their effectiveness, as well as recent procedures. Records are confidential and cannot be disclosed without your written authorization, except when otherwise permitted by law.

(Spanish) Medical Release Form

El propósito de este formulario de solicitud es autorizar la divulgación de imágenes, informes y registros médicos y comparar tratamientos / cirugías anteriores y su efectividad, así como procedimientos recientes. Los registros son confidenciales y no se pueden divulgar sin su autorización por escrito, excepto cuando la ley lo permita.

(English) Physician-Patient Arbitration Agreement

The judiciary favors arbitration in healthcare as a cost-effective and efficient forum to resolve health-related disputes. By signing this contract, the signer is agreeing to have any issue of medical malpractice decided by neutral arbitration and you are giving up your right to a jury or court trail.

(Spanish) Physician-Patient Arbitration Agreement

El poder judicial favorece el arbitraje en el cuidado de la salud como un foro rentable y eficiente para resolver disputas relacionadas con la salud. Al firmar este contrato, el firmante acepta que cualquier problema de negligencia médica se resuelva mediante arbitraje neutral y usted renuncia a su derecho a un jurado o una pista judicial.

Patient Billing

At Stockdale Radiology, you can pay your bills online conveniently and securely. By clicking the button below, you will be redirected to the Per Your Health billing portal where you can enter the account number from your billing statement or your registered user ID to continue. If you have any billing questions, please contact us for further assistance.

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